紹興縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細(xì)則
根據(jù)《紹興縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》），制定本實施細(xì)則，與《暫行辦法》一并施行。
一、實施范圍和對象
（一）本實施細(xì)則適用于下列用人單位和人員：
1、縣屬國有、集體企業(yè)在職、退休、退職人員；
2、縣、鎮(zhèn)機(jī)關(guān)（包括柯橋開發(fā)委）公務(wù)員、在冊工勤人員及退休、退職人員；
3、參照、依照公務(wù)員制度管理的部門在職、退休、退職人員；
4、各類事業(yè)單位在職、退休、退職人員；
5、社會團(tuán)體及民辦非企業(yè)單位的在職、退休、退職人員；
6、在本縣的部省屬單位及下屬分支機(jī)構(gòu)的在職、退休、退職人員；
7、軍隊屬單位和外地駐本縣機(jī)構(gòu)中的在職、退休、退職人員（上級另有規(guī)定的從其規(guī)定）；
8、按縣委[1999]79號、紹縣政（2001）38號文件精神實施了改制，分流的企事業(yè)單位，其選擇協(xié)議保留養(yǎng)老、醫(yī)療保險關(guān)系和自謀職業(yè)（只限在本縣失業(yè)登記并繼續(xù)參加養(yǎng)老保險的人員）的分流人員及原退休、退職人員；
9、縣委縣府另有專門規(guī)定的其他人員。
（二）其他用人單位的職工和城鎮(zhèn)個體工商戶及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、人事勞動代理人員。經(jīng)勞動保障部門批準(zhǔn)分步實施。
二、參保手續(xù)
（一）凡參保的單位，均應(yīng)填報《紹興縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單位登記表》和《紹興縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員登記表》，經(jīng)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保機(jī)構(gòu)）核定后，作為參保憑證和繳費依據(jù)。
職工參保后，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)發(fā)給《紹興縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險手冊》（簡稱《醫(yī)療保險手冊》）和IC卡。
（二）社會養(yǎng)老保險參加省級部門統(tǒng)籌的用人單位隨帶《社會保險登記證》正本及有關(guān)材料到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險參保手續(xù)。
（三）按規(guī)定個人自費參加基本醫(yī)療保險的人員，應(yīng)持《職工養(yǎng)老保險手冊》等有關(guān)證件，到醫(yī)保機(jī)構(gòu)填寫《紹興縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人參保登記表》，辦理參保登記。
（四）協(xié)議保留大病醫(yī)療保險關(guān)系的原縣屬企事業(yè)單位分流人員，協(xié)議保留期滿未到達(dá)法定退休年齡的，在按規(guī)定辦理了自費繼續(xù)參加養(yǎng)老保險手續(xù)的同時，可辦理自費繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險手續(xù)。
（五）《暫行辦法》實施后，因企事業(yè)單位改制、分流而選擇自謀職業(yè)的人員，在參加養(yǎng)老保險的同時，個人要求繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險的，必須在解除或終止勞動合同后1個月內(nèi)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。
（六）參保單位銀行帳號、單位名稱、地址發(fā)生變化時，應(yīng)在當(dāng)月底前通知醫(yī)保機(jī)構(gòu)。
（七）參保單位當(dāng)參保人員發(fā)生增減變化時，應(yīng)填寫《紹興縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保職工增減表》，于每月底前到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。
參保人員經(jīng)批準(zhǔn)退休的，參保單位應(yīng)及時到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理參保人員身份變更手續(xù)。從身份變更的下月起，不再繳納基本醫(yī)療保險費，同時享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。
個人自費參保人員，發(fā)生中斷參保、退休或死亡時，本人或親屬應(yīng)在1個月內(nèi)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)。
（八）因參保單位或個人自費參保人員未按規(guī)定及時辦理參保人員變動手續(xù)，造成醫(yī)療費用無法報銷或額外報銷的，由參保單位或個人自費參保人員負(fù)責(zé)。
三、醫(yī)療保險費的籌集
（一）參保單位申報基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)（以下簡稱繳費基數(shù)），應(yīng)按國家統(tǒng)計局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計口徑的項目計算。
職工個人工資收入高于全縣上年度職工平均工資300％的，按300％為基數(shù)計繳；低于全縣上年度職工平均工資的，按職工平均工資計繳。
（二）企業(yè)和參照企業(yè)繳費的事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱按企業(yè)繳費的單位），按在職職工工資總額的5％繳納基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金），并按本單位參保的在職職工和退休人員人數(shù)之和，繳納每人每月5元的重大疾病醫(yī)療救助金（以下簡稱大病救助金）。
（三）個人自費參保人員按全縣上年度職工平均工資的5％繳納統(tǒng)籌基金，并繳納大病救助金。退休人員原單位不存在的，大病救助金由托管單位或個人繳納。
（四）國家機(jī)關(guān)，參照、依照公務(wù)員制度管理的機(jī)關(guān)，事業(yè)單位及其他參照國家機(jī)關(guān)繳費的事業(yè)單位、社會團(tuán)體（以下簡稱按機(jī)關(guān)繳費的單位）的在職職工的醫(yī)療保險費由三部分組成：
1、在職職工個人按本人工資總額的2%繳納，由用人單位按月在其工資中代扣代繳，用于劃入基本醫(yī)療保險個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）；
2、用人單位按在職職工工資總額的8%繳納基本醫(yī)療保險費，其中5%劃入統(tǒng)籌基金，3%用于配置個人帳戶；
3、用人單位按本縣國家公務(wù)員醫(yī)療補助有關(guān)規(guī)定，繳納公務(wù)員醫(yī)療補助金（以下簡稱公務(wù)員補助金）。
（五）《暫行辦法》實施前，按縣委（1999）79號、紹縣政（2001）38號文件規(guī)定轉(zhuǎn)制的企事業(yè)單位，應(yīng)將其退休、退職人員預(yù)提的統(tǒng)籌外費用，按人均8000元的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳給醫(yī)保機(jī)構(gòu)，方能享受統(tǒng)籌基金醫(yī)療待遇；協(xié)議保留大病醫(yī)療保險關(guān)系的人員，應(yīng)將原按規(guī)定繳納的大病醫(yī)療保險費一次性繳給醫(yī)保機(jī)構(gòu)，方能納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
（六）《暫行辦法》實施后企事業(yè)單位改制、破產(chǎn)、歇業(yè)的，應(yīng)一次性按全縣上年度職工平均工資的8％提取退休人員基本醫(yī)療保險費和每人每月5元的大病救助金，并繳給醫(yī)保機(jī)構(gòu)，作為退休人員的基本醫(yī)療費用和救助醫(yī)療費用，提取年限從改制、破產(chǎn)、歇業(yè)時退休人員的實際年齡計算至75周歲止。
（七）在再就業(yè)服務(wù)中心的企業(yè)下崗職工，由再就業(yè)服務(wù)中心以全縣上年度職工月平均工資的60％為基數(shù)，按5％的比例繳納統(tǒng)籌基金，并繳納大病救助金，所需經(jīng)費與繳納養(yǎng)老保險費的列支渠道一致。
（八）參保人員辦理退休手續(xù)時，其基本醫(yī)療保險實際繳費年限與視同繳費年限之和不足20年的，對按企業(yè)繳費的單位，須由單位（或參保個人）以全縣上年度職工月平均工資和規(guī)定的統(tǒng)籌基金繳費標(biāo)準(zhǔn)，加上大病救助金，按不足20年的月份數(shù)一次性補足，退休后并按規(guī)定繼續(xù)繳納大病救助金，方可享受退休人員住院醫(yī)療保險待遇；對按機(jī)關(guān)繳費的單位，須由單位和個人按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，按不足20年的月份數(shù)一次性補足基本醫(yī)療保險費和公務(wù)員補助金，退休后并按規(guī)定繼續(xù)繳納公務(wù)員補助金，方可享受國家機(jī)關(guān)退休人員醫(yī)療保險待遇。
（九）參加本縣基本養(yǎng)老保險、無用人單位為其繳納大病救助金的退休人員，應(yīng)與社會保險機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，委托社會保險機(jī)構(gòu)在其個人基本養(yǎng)老金中按月代扣應(yīng)繳納的大病救助金。
（十）企業(yè)繳納的統(tǒng)籌基金和大病救助金在勞動保險費中列支，其余在福利費中列支。
（十一）基本醫(yī)療保險費、大病救助金和公務(wù)員補助金采用預(yù)繳辦法，按現(xiàn)行稅收征管范圍由縣地方稅務(wù)部門按月征收。
（十二）用人單位未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險基金，從未繳的次月起，其職工暫停享受住院醫(yī)療保險待遇和個人帳戶配置。
（十三）對中斷參保的人員，在再次參保時，須補繳中斷期間的基本醫(yī)療保險基金，并連續(xù)繳費滿6個月后，方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷期間發(fā)生的住院醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險基金不再予以支付。
上述各類繳費中，統(tǒng)籌基金、大病救助金、公務(wù)員補助金以及按機(jī)關(guān)繳費的單位的參保人員個人帳戶納入縣社會保障基金財政專戶。
四、個人帳戶的管理使用
（一）參保人員個人帳戶的建立和管理
1、按企業(yè)繳費的單位，參保人員個人帳戶暫由用人單位建立和管理，醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，待條件成熟時，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理。
2、按機(jī)關(guān)繳費的單位，參保人員個人帳戶由醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理。
3、原破產(chǎn)（終止）企業(yè)的退休退職人員個人帳戶由接收單位或被托管單位建立和管理；《暫行辦法》實施后，改制、破產(chǎn)、歇業(yè)的企業(yè)、事業(yè)單位的退休人員個人帳戶由接收、托管單位或醫(yī)保機(jī)構(gòu)按規(guī)定比例給予建立和管理。
4、個人自費參保人員暫不建立個人帳戶。
5、原協(xié)議保留大病醫(yī)療保險關(guān)系的人員，在協(xié)議保留期間不建立個人帳戶。
（二）參保人員個人帳戶資金來源
1、由用人單位建立的參保人員個人帳戶由兩部分組成。一部分由在職職工個人按本人上年度工資收入的2%向單位繳納并全部計入其個人帳戶；另一部分由用人單位以上年度本單位職工工資總額的3%提取，按參保人員的不同年齡段（45歲以下、45歲至退休、退休后）配置，配置比例應(yīng)隨參保人員年齡段的增高而加大。具體管理辦法由用人單位確定。
2、由醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立的參保人員個人帳戶由兩部分組成。一部分由職工按上年度本人工資總額的2%向醫(yī)保機(jī)構(gòu)繳納，并全部計入其個人帳戶；另一部分由醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員的不同年齡段按其繳費工資或全縣職工平均工資的一定比例按月配置。具體比例為：45歲以下的按本人繳費工資的2%計入；45歲至退休前的按本人繳費工資的2.3%計入；退休人員按全縣上年度職工平均工資的5%計入。
（三）用人單位未按規(guī)定繳足基本醫(yī)療保險費或發(fā)生欠繳等情況的，該單位的參保職工個人帳戶暫不予配置，待全額補繳基本醫(yī)療保險費后，再予以劃入。
（四）醫(yī)保機(jī)構(gòu)在年初按照參保職工的年齡段確定其個人帳戶金的劃入比例，年齡段的劃分以自然年度為準(zhǔn)，即每年的1月1日作為年齡段的計算界限。
（五）由醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理的個人帳戶，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)IC卡。IC卡用于記載個人醫(yī)療帳戶中的資金收支情況，由職工個人保管。
（六）機(jī)關(guān)事業(yè)單位異地安置退休人員的個人帳戶，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立個人帳戶收支臺帳，退休人員憑醫(yī)療費發(fā)票和復(fù)式處方直接向醫(yī)保機(jī)構(gòu)報銷；企業(yè)異地安置的退休人員，由企業(yè)建立個人帳戶收支臺帳，退休人員憑醫(yī)療費發(fā)票和復(fù)式處方向企業(yè)報銷。
（七）個人帳戶資金用于支付參保人員符合基本醫(yī)療保險開支范圍的普通門診費和住院、特殊病種門診中按規(guī)定由個人負(fù)擔(dān)的部分醫(yī)療費用。
（八）個人帳戶支付程序。參保人員發(fā)生的普通門診醫(yī)療費，先從其個人當(dāng)年帳戶中支付，個人當(dāng)年帳戶不足支付時，不足部分中，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分醫(yī)療費用，參保人員可用歷年積累的個人帳戶資金或現(xiàn)金支付。
住院和特殊病種門診起付標(biāo)準(zhǔn)以下以及按規(guī)定比例由個人負(fù)擔(dān)的部分醫(yī)療費用，參保人員可用當(dāng)年或歷年積累的個人帳戶資金或現(xiàn)金支付。
（九）當(dāng)年配置的個人帳戶金有結(jié)余的，轉(zhuǎn)入下一年度繼續(xù)使用并計算利息。其計息標(biāo)準(zhǔn)為：當(dāng)年配置的部分，按活期存款利率計算；上年結(jié)轉(zhuǎn)的本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；歷年沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
（十）醫(yī)保機(jī)構(gòu)對個人帳戶實行統(tǒng)一監(jiān)督管理，定期檢查個人帳戶的使用和運行情況。用人單位、參保人員和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、承辦銀行應(yīng)予以配合。
（十一）參保人員變更工作單位的，在醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)后，其結(jié)余的個人帳戶金隨同轉(zhuǎn)移；參保人員調(diào)離本縣，且其結(jié)余的個人帳戶金無法轉(zhuǎn)移的，可一次性發(fā)給；參保人員死亡的，其結(jié)余的個人帳戶金由其合法繼承人憑有關(guān)證明材料到醫(yī)保機(jī)構(gòu)一次性領(lǐng)取，同時終止保險關(guān)系。
（十二）參保人員遺失《醫(yī)療保險手冊》和《醫(yī)?？ā窇?yīng)及時到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理掛失手續(xù)。因證卡遺失造成的經(jīng)濟(jì)損失由參保人員自負(fù)。
五、就醫(yī)管理與費用結(jié)算
（一）門診就醫(yī)：
1、參保人員應(yīng)在醫(yī)保機(jī)構(gòu)確定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）范圍內(nèi)自主選擇門診就醫(yī)。
2、企業(yè)（包括參照企業(yè)繳費的其他用人單位、下同）參保人員到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)須持《醫(yī)療保險手冊》和IC卡，發(fā)生的門診醫(yī)療費回本單位報銷結(jié)算。具體的門診就醫(yī)和醫(yī)療費報銷結(jié)算辦法由各企業(yè)按《關(guān)于紹興縣城鎮(zhèn)企業(yè)建立職工基本醫(yī)療保險個人帳戶及補充醫(yī)療保險指導(dǎo)意見》自行確定。屬于醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理的個人帳戶，門診醫(yī)療費由個人帳戶支付或個人自負(fù)。
3、機(jī)關(guān)事業(yè)（包括參照機(jī)關(guān)繳費的其他用人單位，下同）參保人員到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)須持《醫(yī)療保險手冊》和IC卡。門診醫(yī)療費先由個人帳戶支付，當(dāng)年個人帳戶金不足支付時，由公務(wù)員醫(yī)療補助金支付一定比例，其余由歷年個人帳戶金支付或個人自負(fù)。公務(wù)員醫(yī)療補助金支付部分由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，個人自負(fù)的醫(yī)療費由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。
（二）住院就醫(yī)
1、參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自由選擇住院就醫(yī)。
2、住院時，參保人員應(yīng)將《醫(yī)療保險手冊》和IC卡交定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出院時歸還。
3、參保人員住院時先由個人交納統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費個人承擔(dān)部分的預(yù)付金。出院結(jié)算時，屬于統(tǒng)籌基金、大病救助金支付的部分，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；屬于醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理的個人帳戶和公務(wù)員補助金支付的部分，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；需個人自負(fù)的醫(yī)療費，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。
4、定點醫(yī)院應(yīng)在接受參保人員住院的次日通知醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)，經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，其住院醫(yī)療費用方可列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。參保人員出院時，須在住院費用清單上簽字和結(jié)算個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用后，方可辦理出院手續(xù)。
5、參保人員入出院標(biāo)準(zhǔn)、平均住院日標(biāo)準(zhǔn)依照國家衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)醫(yī)院通知，無正當(dāng)理由拒絕出院的，自醫(yī)院發(fā)出出院通知之日起，一切費用由本人自負(fù)。
6、參保人員出院后需鞏固治療的，出院時帶藥量標(biāo)準(zhǔn)，一般疾病不超過3天的劑量，慢性疾病不超過7天的劑量。如因疾病療程確需增加帶藥量的，須事先報經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門同意。
（三）非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)
1、參保人員屬下列情況之一，在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費，符合醫(yī)療保險支付范圍的可由醫(yī)療保險基金支付：
（1）在職職工長期（指半年及以上）駐外地工作或進(jìn)修學(xué)習(xí)、退休人員異地居?。ò仓茫ㄉ鲜鋈藛T必須憑單位證明事先到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)），在住地附近確定市、區(qū)或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級各一家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
（2）參保人員因急診在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；
（3）參保人員因病情嚴(yán)重或疑難病癥經(jīng)核準(zhǔn)的轉(zhuǎn)外地就醫(yī)。
2、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)
（1）參保人員需要轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，應(yīng)由定點醫(yī)院的副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)意見，經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具同意轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)證明后，憑證明和有關(guān)材料到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)。
（2）參保人員每次轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)只可選定一家醫(yī)院。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)檢查、治療一般不應(yīng)超過1個月，特殊情況需超過1個月的，須提前到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理延期手續(xù)。
3、參保人員在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（包括轉(zhuǎn)外地就醫(yī)）發(fā)生的醫(yī)療費（企業(yè)參保人員僅指住院醫(yī)療費）先由個人墊付，由單位在規(guī)定時間內(nèi)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
（四）設(shè)立家庭病床
1、參保人員患惡性腫瘤、癱瘓的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《設(shè)立家庭病床申請表》并簽章，報醫(yī)保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后可設(shè)立家庭病床。
參保人員可自由選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立家庭病床。
2、參保人員每次設(shè)立家庭病床，須辦理核準(zhǔn)手續(xù)。家庭病床每次設(shè)床時間不超過3個月，確因病情需延長的，須重新辦理核準(zhǔn)手續(xù)。
3、住院期間發(fā)生的家庭病床醫(yī)療費，醫(yī)療保險基金不予支付。
4、家庭病床醫(yī)療費包括與設(shè)床有關(guān)的醫(yī)療費和上門服務(wù)費等。家庭病床醫(yī)療費按住院醫(yī)療費相同辦法支付。設(shè)床管理費和每周兩次以上的服務(wù)費用由參保人員個人自付。設(shè)床管理費按物價部門核定的標(biāo)準(zhǔn)確定，不足1個月的按1個月計算。
（五）特殊病種門診就醫(yī)
患有下列特殊病種疾病之一的門診醫(yī)療費用，可納入統(tǒng)籌基金按比例支付范圍：
惡性腫瘤門診放化療；
尿毒癥門診腎透析；
組織器官移植后門診抗排斥治療抑制劑；
臟器功能衰竭癥（心、肺、肝、腦、腎）；
腦血管意外恢復(fù)期；
高血壓病III期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）；
糖尿?。ê喜⒏腥净蛐?、腎、眼神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；
慢性再生障礙性貧血；
系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；
精神病。
以上疾病患者，須憑三級定點醫(yī)院的確認(rèn)證明、近期病歷資料、具體治療方案及病人所在單位證明，報醫(yī)保機(jī)構(gòu)確認(rèn)備案。特殊病種疾病患者的門診治療，原則上應(yīng)相對固定在一家定點醫(yī)院，其發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費用，由定點醫(yī)院給予記帳，定點醫(yī)院每3個月向醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算一次。特殊病種門診醫(yī)療費用年度內(nèi)累計超過全縣上年度職工平均工資10％以上部分，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例報銷。
（六）基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
1、國家和本省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄所列的西藥費、中成藥費和中藥飲片費。
2、國家和本省規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目報銷范圍所列的費用。
3、國家和本省、市、縣規(guī)定的基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)報銷范圍所列的費用。
4、按有關(guān)規(guī)定列入報銷范圍的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自制制劑的費用。
5、在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用。
6、持定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方到定點藥店購藥的費用。
7、因急診在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用。
8、因公或準(zhǔn)假離紹期間，因患急癥在當(dāng)?shù)匾患曳菭I利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診的醫(yī)療費用。
9、因病情需要，經(jīng)過審批轉(zhuǎn)外地指定的一家非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)療費用。
10、符合國家和本省、市、縣規(guī)定的屬基本醫(yī)療保險基金支付的其他醫(yī)療費用。
（七）不列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
1、國家和本省、市、縣規(guī)定的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的費用。
2、未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點藥店就醫(yī)、購藥的費用。
3、未經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)同意，自行到非醫(yī)保機(jī)構(gòu)確定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的費用。
4、用于科研、臨床驗證的藥品和醫(yī)療器械的費用。
5、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目。
6、執(zhí)行試行收費標(biāo)準(zhǔn)期間的診療項目費用。
7、由于打架斗毆、酗酒、自傷、自殺、吸毒及違法犯罪等發(fā)生的費用。
8、由于交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒及其他賠付責(zé)任應(yīng)予支付的費用。
9、臨時外出期間，因急診住院超過15天未及時辦理審批手續(xù)的醫(yī)療費用。
10、出國、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費用。
11、職工工傷和工傷舊病復(fù)發(fā)以及女工生育的醫(yī)療費用。
12、《暫行辦法》施行前的醫(yī)療費用。
13、國家和本省、市、縣規(guī)定的屬基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。
（八）起付標(biāo)準(zhǔn)及計算方法
1、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為全縣上年度職工平均工資的10%，按定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級適當(dāng)拉開差距，以二級醫(yī)院為標(biāo)準(zhǔn)，一級醫(yī)院及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級醫(yī)院分別降低和提高30%左右。一級及以下醫(yī)院900元；二級醫(yī)院1300元；三級醫(yī)院1700元。
今后，起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)縣勞動保障部門公布的全縣職工平均工資，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)于每年6月份調(diào)整。
2、同一年度內(nèi)第二次住院的，第二次起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計算，同一年度內(nèi)第三次住院起不再計算起付標(biāo)準(zhǔn)。
3、急診留院觀察后直接住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計算。
4、住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計算。從低級別醫(yī)院轉(zhuǎn)往高級別醫(yī)院時，應(yīng)補交起付標(biāo)準(zhǔn)的差額。從高級別醫(yī)院轉(zhuǎn)往低級別醫(yī)院時，已發(fā)生的醫(yī)療費，超過低級別醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)部分不再退還；低于低級別醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的，本次住院起付標(biāo)準(zhǔn)按低級別醫(yī)院計算。
5、住院期間跨年度的，起付標(biāo)準(zhǔn)不另行計算。
6、設(shè)立家庭病床的醫(yī)療費每半年作為一次住院費用計算，半年內(nèi)設(shè)立家庭病床一次或一次以上，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計算，超過半年后起付標(biāo)準(zhǔn)重新計算。
7、設(shè)立家庭病床以后住院的、出院以后設(shè)立家庭病床的，起付標(biāo)準(zhǔn)均應(yīng)分別計算。
8、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)而發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費，按照省內(nèi)特約醫(yī)院10%、省內(nèi)其他醫(yī)院15%、上海公立醫(yī)院20%的比例自負(fù)后，再計算起付標(biāo)準(zhǔn)。
（九）統(tǒng)籌基金支付辦法
參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)部分，由參保人員承擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，根據(jù)年度累計醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金與參保人員按一定的比例分擔(dān)。
年度內(nèi)住院醫(yī)療費累計（含起付標(biāo)準(zhǔn)費用）在全縣上年度職工平均工資2倍以下（含2倍）部分、2倍以上至3倍以下（含3倍）部分、3倍以上至最高限額的部分，分別由參保人員承擔(dān)20%、15%、10%（退休人員承擔(dān)15%、10%、5%），其余由統(tǒng)籌基金支付。
年度內(nèi)特殊病種門診醫(yī)療費累計在1700元以上部分，由參保人員承擔(dān)20%，統(tǒng)籌基金支付80%。
年度累計醫(yī)療費是指：年度內(nèi)參保人員因病住院或特殊病種門診，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費（轉(zhuǎn)外地就醫(yī)而發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費，先由個人自付的比例部分除外）。
（十）管理組織
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店應(yīng)成立基本醫(yī)療保險管理組織，并指定具體部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)這項工作。參保單位也應(yīng)指定具體部門或?qū)Ｈ俗龊帽締挝坏幕踞t(yī)療保險管理工作。
六、監(jiān)督管理
（一）用人單位違反財務(wù)、統(tǒng)計有關(guān)規(guī)定，使得繳費基數(shù)無法核定的，可暫按該單位上月繳費數(shù)額的110%確定應(yīng)繳數(shù)額；沒有上月繳費數(shù)額的，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)暫按全縣上年度職工月平均工資的110%確定繳費基數(shù)。繳費單位補辦申報手續(xù)并按核定數(shù)額繳納醫(yī)療保險費后，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。
（二）參保人員有下列行為之一的，按《暫行辦法》第三十八條規(guī)定處理：
1、將本人的醫(yī)療保險證、卡供他人就醫(yī)、記帳的；
2、冒用他人醫(yī)療保險證、卡就醫(yī)、記帳的；
3、違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店重復(fù)、超量配藥的；
4、符合出院條件，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具出院通知書后，仍不愿出院的；
5、弄虛作假或證、卡遺失未及時辦理手續(xù)，造成醫(yī)療保險基金損失的。
（三）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，按《暫行辦法》第三十六條規(guī)定處理：
1、擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)或增加收費項目，將未確定收費標(biāo)準(zhǔn)和不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費列入醫(yī)療保險基金支出的；
2、采用掛名住院或?qū)⒈驹河袟l件診治的病人借故推諉給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的；
3、診治不驗證或弄虛作假，將未參保人員的醫(yī)療費列入醫(yī)療保險基金支出的；
4、違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定超量開藥，利用工作之便串換藥品的。
（四）醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，按《暫行規(guī)定》第三十九條規(guī)定處理：
1、工作失職或違反財經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險基金損失的；
2、貪污、挪用醫(yī)療保險基金的；
3、利用職權(quán)和工作之便索賄、受賄、徇私舞弊的；
4、擅自減、免或者增加用人單位應(yīng)繳納的醫(yī)療保險繳費基數(shù)的。
七、其他
（一）企業(yè)和參照企業(yè)繳費的事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等其他用人單位職工的個人帳戶和補充醫(yī)療保險具體辦法，按《紹興縣城鎮(zhèn)企業(yè)建立職工基本醫(yī)療保險個人帳戶及補充醫(yī)療保險指導(dǎo)意見》執(zhí)行。
（二）國家機(jī)關(guān)、參照、依照公務(wù)員制度管理的機(jī)關(guān)及事業(yè)單位和按機(jī)關(guān)繳費的單位享受公務(wù)員補助具體辦法，按《紹興縣國家公務(wù)員醫(yī)療補助試行辦法》執(zhí)行。
（三）重大疾病醫(yī)療救助按《紹興縣城鎮(zhèn)職工重大疾病醫(yī)療救助辦法》執(zhí)行。
（四）參保人員轉(zhuǎn)外地就醫(yī)、異地安置就醫(yī)管理以及特殊病種門診、家庭病床設(shè)立、零星醫(yī)療費用報銷等辦法另行規(guī)定。
（五）參保人員的工傷醫(yī)療費（包括工傷舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費）、生育醫(yī)療費不在基本醫(yī)療保險基金中列支，已實行工傷、生育社會保險的，按工傷、生育社會保險辦法支付；沒有實行的，由原單位按原資金渠道支付。
（六）用人單位參加基本醫(yī)療保險后，其職工的家屬、子女醫(yī)療待遇仍按原規(guī)定執(zhí)行，由原資金渠道支付。國家、省、市、縣有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。
（七）對于制止和揭發(fā)違反醫(yī)療保險管理規(guī)定行為的單位和個人，勞動保障行政部門可給予適當(dāng)?shù)莫剟睢?/span>
（八）本實施意見由縣勞動保障部門負(fù)責(zé)解釋。